Wiederspruch

Pflegebedürftige stellen bei der Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen. Die Pflegekasse geben einen Gutachtenauftrag an den MDK. Von dort wird (in der Regel schriftlich) ein Termin für die Einzelfallbegutachtung vereinbart. Wenn möglich kommen die Gutachter/innen nach Hause. Auf der Grundlage des MDK - Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Einstufung und teilt das Ergebnis schriftlich den Versicherten mit. In diesem Besched wird auch auf die Möglichkeiten des Wiederspruchs hingewiesen und eine Frist dafür genannt.

Sind Sie mit der Entscheidung unzufrieden? Es ist sinvoll sich von der Pflegekasse eine Kopie des MDK - Gutachtens (etwa 8-10 Seiten) schicken zu lassen. Im Gutachten finden Sie alle Details, die zur Einstufung berücksichtigt wurden.

Ein Wiederspruch muss fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Die Begründung für einen Wiederspruch sollte detalliert Unzulänglichkeiten des MDK - Gutachtens aufzeigen und sich auf die allgemein verbindlichen Begutachtungsrichtlinien beziehen. Dabei können wir Sie unterstützen (......Beratungsangebot).

Über den Wiederspruch wird zuerst von der Pflegekasse intern entschieden. Dazu wird in der Regel der MDK um eine Stellungsnahme gebeten. Häufig wird "nach Aktenlage" entschieden.

Wenn der Wiederspruch abgelehnt wird ist der nächste Schritt eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht. Das Gericht prüft dann unabhängig, welcher Hilfebedarf berücksichtigt werden muss. Je nach Sachlage wird vom Gericht ein Sachverständiger bestellt, der ein neues Gutachten erstellt. Sie können dem Gericht auch einen Sachverständigen vorschlagen, wenn Sie das Gutachten des vom Gericht bestellten Sachverständigen anzweifeln.